|
Wichtig:
- Dosisanpassung erst ab 2. Tag, initial volle Dosis: Flucloxacillin 6x2g (4x3g), Cefazolin 3x2g
- Infusion prolongiert über 2 – 4 h (bei 6x täglicher Gabe sowie bei HD über 2h infundieren, ab 4x täglicher Gabe sowie bei kontinuierlicher HF über 3-4h infundieren)
- Anpassung gilt für Crea-Cl nach Cockroft-Gault, nicht nach GFR wie im Labor angezeigt (diese bezieht sich auf KOF 1,73 qm)
Berechnung Crea-Cl : https://www.mdcalc.com/calc/43/creatinine-clearance-cockcroft-gault-equation#pearls-pitfalls
! Bei stark über-oder untergewichtigen Patienten wird die Bestimmung von Cystatin C zur Abschätzung der Nierenfunktion empfohlen !
|
|
Abkürzungen: HD Hämodialyse, HF Hämofiltration, HDF Hämodiafiltration, PPB Proteinbindung, KOF Körperoberfläche
Anmerkungen:
- Für die Wirksamkeit ist der freie ungebundene Wirkstoffanteil entscheidend, d.h. bei niedrigem Albumingehalt (<30g/l?) liegt im Blutkreislauf ein höherer Anteil freier Wirkstoff vor
- Die Grenzen für die Dosisanpassung nicht absolut ziehen, sondern Klinik, Ansprechen und NW einbeziehen
- PK-PD-Modell: die Zeit des Wirkstoffspiegels im Dosisintervall soll möglichst lange über dem 4-fachen der ausgewiesenen MHK im Antibiogramm liegen => prolongierte Gabe der Infusion über 2-4 h dringend empfohlen
- Hintergrund: wir erhöhen die Wirksamkeit, verringern die Gefahr der Unterdosierung und der Toxizität; momentan sind die freien Wirkstoffe bei uns und auch extern nicht bzw. nur mit großem Umstand bestimmbar
- Diesen internen Dosisempfehlungen liegen mehrere Quellen zugrunde:
- Datenbank upToDate
- Micromedex drug dex
- Fachinformationen Flucloxacillin und Cefazolin
- Dosing.de
- Abele-Horn „Antimikrobielle Therapie“ 4. Auflage 2020
- Leporello „Häufige Antibiotika bei erwachsenen Patienten“ des Klinikums rechts der Isar TUM, Stand 7/2020
- Bei Fragen zur Dosisanpassung gerne Rücksprache Stationsapotheke DECT 44212 oder Infektiologischer Konsildienst DECT 59241
|
