02.10. NAK / EUCAST Dosierungstabelle

Resistenztestung und Antibiotika-Dosierung

Die Resistenztestung wird entsprechend den Empfehlungen des EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) durchgeführt. Die EUCAST-Grenzwerte basieren auf den unten aufgeführten Dosierungen (für Erwachsene ohne Therapie-modifizierende Faktoren, z.B. Einschränkung der Nierenfunktion). Es wird zwischen einer Standarddosierung und einer hohen Dosierung unterschieden. Die hohe Dosis ist bei bestimmten Indikationen oder bei bestimmten Erregern indiziert und soll bei Antibiotika eingesetzt werden, die als „I“ (sensibel bei erhöhter Exposition) auf dem Antibiogramm berichtet worden sind, sofern nicht eine Anreicherung des Antibiotikums am Infektionsort erfolgt. Sollte eine zu niedrige Dosierung verwendet werden, kann auch bei einem empfindlichen Erreger NICHT von einer Wirksamkeit ausgegangen werden! Die Dosierung bei der Therapie von Infektionen richtet sich nach einer Vielzahl von Patientenfaktoren und z.T. den Infektionserregern. Die unten aufgeführten Dosierungen sind nicht als erschöpfender Leitfaden zur Dosierung im klinischen Alltag zu verstehen und ersetzen nicht Leitlinien oder spezifische nationale oder regionale Dosierungsempfehlungen! Die richtige Dosierung ist vom Anwender in jedem Einzelfall zu überprüfen! Im Zweifelsfall sollte Rücksprache mit einem mikrobiologisch-infektiologisch geschulten Kollegen erfolgen.
Penicilline	Standard-dosierung*	Hohe Dosierung*	Unkomplizierte Harnwegsinfektion §	Bemerkungen		ABS in Gießen
Benzylpenicillin (Penicillin G) ↯	4 x 0,6 g i.v. entsprechend 4 x 1 MU (bzw. Mio. Internationale Einheiten [IE]) i.v.	4–6 x 1,2 g i.v. entsprechend 4-6 x 2 MU bzw. (Mio.IE Internationale Einheiten [IE]) i.v.		Streptococcus pneumoniae: Pneumonie: sensibel abhängig von minimaler Hemmkonzentration ≤ 0,5 mg/l sensibel bei 4 x 1,2 g (2 MU) ≤ 1 mg/l sensibel bei 4 x 2,4 g (4 MU) oder 6 x 1,2 g (2 MU) ≤ 2 mg/l sensibel bei 6 x 2,4 g (4 MU) Meningitis: bei MHK ≤ 0,06 mg/l sensibel bei 6 x 2,4 g (4 MU) Höchstdosis: 36 g (60 Mio. MU) in 4-6 Einzeldosen i.v.		Penicillin bei Meningitis Streptococcus pneumoniae: Bei Penicillin MHK < 0,06 mg/l, 6 x 3 g (5 MU) Neisseria meningitidis Bei Penicillin MHK < 0,1 mg/l, 6 x 3 g (5 MU) Penicillin bei Endokarditis Streptokokken Bei Penicillin MHK < 0,125 mg/l, 4 x 3 g (5 MU)
Ampicillin ↯	3 x 2 g i.v.	4 x 2 g i.v.		Bei Meningitis: 6 x 2 g i.v. Höchstdosis: 15 g i.v. und mehr		Bei Meningitis: 6 x 2 g i.v. Bei Enterokokken-Endokarditis: 200mg/kg/KG verteilt auf 4-6 Einzeldosen
Ampicillin- Sulbactam ↯	3 x 3 g i.v. (2 g Ampicillin + 1 g Sulbactam)	4 x 3 g i.v. (2 g Ampicillin + 1 g Sulbactam)		Bei oraler Verabreichung von Ampicillin- Sulbactam (Sultamicillin) kann wegen der vergleichsweise geringen Ampicillin-Menge kein nach parenteraler Gabe von Ampicillin- Sulbactam vergleichbarer Wirkspiegel erreicht werden. Es sollten daher bevorzugt andere Präparate eingesetzt werden.		Alternative oral: Amoxicillin-Clavulansäure 3x (Amoxicillin 0,875 g + Clavulansäure 0.125 g) - Empfohlenes Verhältnis 7:1
Amoxicillin i.v. ↯	3-4 x 1 g i.v.	6 x 2 g i.v.		Bei Meningitis: 6 x 2 g Dosierungen befinden sich in Überarbeitung. Bei Therapie von Infektionen mit Enterobakterien empfiehlt sich eine höhere Dosierung (mindestens 4 g/Tag i.v.)		Bei Meningitis Ampicillin Standard 6 x 2 g i.v.
Amoxicillin p.o. ↯	3 x 0,5 g p.o.	3 x 0,75-1 g p.o.	3 x 0,5 g p.o.
Amoxicillin- Clavulansäure i.v.	3-4 x (1 g Amoxicillin + 0,2 g Clavulan-säure) i.v. beachte Kommentar!	3 x (2 g Amoxicillin + 0,2 g Clavulan-säure) i.v.		Die Dosierung von 4 x 1,2 g ist in der EU nicht zugelassen; die maximale Dosierung von Clavulansäure i.v. innerhalb von 24 h beträgt 600 mg. Bei schweren Infektionen mit Enterobakterien kann eine Dosierung von 3 x 2,2 g (2000 mg/200 mg) eingesetzt werden. Amoxicillin kann auch höher dosiert werden; die Tagesdosis ist nicht auf 6 g beschränkt. Die Erhöhung der Amoxicillin-Dosis darf dann nicht durch Verwendung der fixen Kombination erreicht werden.		Empfohlenes Verhältnis für Amoxicillin zu Clavulansäure ist 7:1 Bei intravenöser Gabe wird Ampicillin-Sulbactam präferiert - außer bei der Tuberkulose
Amoxicillin- Clavulansäure p.o.	3 x (0.5 g Amoxicillin + 0,125 g Clavulansäure) p.o.	3 x (0.875 g Amoxicillin + 0,125 g Clavulansäure) p.o.	3 x (0.5 g Amoxicillin + 0,125 g Clavulansäure) p.o.	Für Amoxicillin-Clavulansäure gibt es eigene Grenzwerte für systemische Infektionen und unkomplizierte Harnwegsinfektionen. Wenn Amoxicillin-Clavulansäure-Grenzwerte für unkomplizierte HWI angewendet werden, muss auf dem Befund vermerkt sein, dass die Empfindlichkeit ausschließlich für unkomplizierte HWI gültig ist.		Standarddosierung oral bei unkomplizierten Infekten 2x (0,875g Amoxicillin + 0,125g Clavulansäure) bei < 75kgKG / 3x bei > 75kgKG Hohe Dosis mit 3x (0,875g Amoxicillin + 0,125 Clavulansäure) bei Infektionen wie Otitis medis, Sinusitis, Infektionen der unteren Atemwege, Harnwegsinfektionen (HWI) und beim Switch zu oraler Therapie nach intravenöser Initialtherapie Laut Leitlinie oral keine Initialtherapie bei HWI
Piperacillin ↯	3 x 4 g i.v.	4 x 4 g i.v.		Höchstdosis 24 g i.v. in 3-4 Einzeldosen		Infusionsdauer mindestens 1 Stunde
Piperacillin- Tazobactam	3 x (4 g Piperacillin + 0,5 g Tazobactam) i.v.	4 x (4 g Piperacillin + 0,5 g Tazobactam) i.v.				Infusionsdauer mindestens 1 Stunde siehe: SOP prolongierte Gabe und Spiegel-bestimmung (TDM)
Phenoxymethyl- Penicillin	3-4 x 0.5-2 g p.o.	-
Flucloxacillin i.v.	4 x 2 g oder 6 x 1g	6 x 2 g i.v.		Bei S. aureus-Bakteriämie hoch dosieren (8-12g/Tag i.v.) !
Flucloxacillin p.o.	3 x 1 g p.o.	4 x 1 g p.o.		Vergleichsweise niedrige orale Bioverfügbarkeit von Flucloxacillin beachten, daher bei schweren Infektionen nur i.v. einsetzen.
Mecillinam			3 x 0,2-0,4 g p.o.	nur für unkomplizierte Harnwegsinfektionen
Cephalosporine	Standard-dosierung*	Hohe Dosierung*	Unkomplizierte Harnwegsinfektionen	Bemerkungen		ABS in Gießen
Cefaclor	3 x 0,25-1 g p.o.	-		Staphylococcus spp: Mindestdosierung 3 x 0,5 g Höchstdosis 4 g p.o.
Cefadroxil	2 x 0,5-1 g p.o.	-	2 x 0,5-1 g p.o.	Höchstdosis 4 g p.o.
Cefalexin	2-3 x 0,25-1 g p.o.		2-3 x 0,25-1 g p.o.	Höchstdosis 4 g p.o.
Cefazolin	3-4 x 1 g i.v.	3 x 2 g i.v.		Höchstdosis 12 g i.v.
Cefepim	3 x 1 g i.v. oder 2 x 2 g i.v.	3 x 2 g i.v.
Cefotaxim ↯	3 x 1 g i.v.	3 x 2 g i.v.		Meningitis: 4 x 2 g i.v. Staphylococcus spp.: nur hohe Dosierung, besser wirksame Alternativen (Flucloxacillin i.v., Cefazolin) bevorzugen! Höchstdosis: 12 g i.v.
Cefpodoxim	2 x 0,1 - 0,2 g p.o.	-	2 x 0,1 - 0,2 g p.o.
Ceftarolin	2 x 0,6 g i.v. über 1 Stunde	3 x 0,6 g i.v. über 2 Stunden		S. aureus bei komplizierten Hautinfektionen: Nach vorliegenden PK-PD Daten können Isolate mit einer MHK von 4 mg/l möglicherweise mit der hohen Dosierung behandelt werden.		Freigabe durch ABS
Ceftazidim	3 x 1 g i.v.	3 x 2 g i.v. oder 6 x 1 g i.v.		Höchstdosis 9 g i.v.
Ceftazidim- Avibactam	3 x (2 g Ceftazidim + 0,5 g Avibactam) i.v. über 2 Stunden					Freigabe durch ABS
Ceftobiprol	3 x 0,5 g i.v. über 2 Stunden	-				Freigabe durch ABS
Ceftolozan- Tazobactam (intraabdominelle Infektionen und UTI)	3 x (1 g Ceftolozan + 0,5 g Tazobactam) i.v. über 1 Stunde	-				Freigabe durch ABS
Ceftolozan- Tazobactam (HAP einschl. VAP)	3 x (2 g Ceftolozan + 1 g Tazobactam) i.v. über 1 Stunde	-				Freigabe durch ABS
Ceftriaxon↯	1 x 2 g i.v.	2 x 2 g i.v. oder 1 x 4 g i.v.		Meningitis: 1 x 4 g i.v. Staphylococcus spp.: nur hohe Dosierung; besser wirksame Alternativen (Flucloxacillin i.v., Cefazolin) bevorzugen!		Start immer mit Ladungsdosis von 2 g Ceftriaxon zusätzlich , also 4 g i.v. Meningitis: 4 g Ceftriaxon, dann 2 x 2 g pro Tag
Cefuroxim i.v.	3 x 0,75 g i.v.	3 x 1,5 g i.v.				Dosierung bis 4 x 1,5 g möglich
Cefuroxim oral	2 x 0,25 g p.o.	2 x 0,5 g p.o.	2 x 0,25 g p.o.	Geringe orale Bioverfügbarkeit (ca. 40%) beachten! Bei Harnwegsinfektionen nur für unkomplizierte HWI durch E. coli, P. mirabilis, Raoultella spp., Klebsiella spp. (außer K. aerogenes) geeignet		orale Gabe im Klinikum aufgrund der geringen Bioverfügbarkeit nicht empfohlen, bei hochsensiblen Erreger aber möglich. Standarddosierung mit 2 x 0,25 g oral nicht zu empfehlen.
Carbapeneme	Standard-dosierung*	Hohe Dosierung*	Unkomplizierte Harnwegsinfektionen§	Bemerkungen		ABS in Gießen
Ertapenem	1 x 1 g i.v. über 30 min.	-
Imipenem ↯	4 x 0,5 g i.v. über 30 min (=4 x 0,5 g Imipenem + 0,5 g Cilastatin)	4 x 1 g i.v. über 30 min. (=4 x 1 g Imipenem + 1 g Cilastatin)		In Deutschland ist auch eine Dosierung von 3 x 1 g Imipenem zugelassen.
Imipenem- Relebactam	4 x (0,5 g Imipenem + 0,25 g Relebactam) i.v. über 30 min.	-				Freigabe durch ABS
Meropenem ↯	3 x 1 g i.v. über 30 min.	3 x 2 g i.v. über 30 min.		Meningitis: 3 x 2 g i.v. über 30 min.		Meropenem Infusion über mindestens 1 Stunde siehe: SOP prolongierte Gabe und Spiegel-bestimmung (TDM)
Meropenem- Vaborbactam	3 x (2 g Meropenem + 2 g Vaborbactam) i.v. über 3 h	-
Monobactame	Standard-dosierung*	Hohe Dosierung*	Unkomplizierte Harnwegsinfektionen§	Bemerkungen		ABS in Gießen
Aztreonam	3 x 1 g i.v.	4 x 2 g i.v.
Fluorchinolone	Standard-dosierung*	Hohe Dosierung*	Unkomplizierte Harnwegsinfektionen§	Bemerkungen		ABS in Gießen
Ciprofloxacin	2 x 0,5 g p.o. oder 2 x 0,4 g i.v.	2 x 0,75 g p.o. oder 3 x 0,4 g i.v.		Staphylococcus spp.: nur hohe Dosierung; besser wirksame Alternativen (Flucloxacillin i.v., Cefazolin i.v.) bevorzugen!		2 x 0,6 g besser als 3 x 0,4 g intravenös
Delafloxacin	2 x 0,45 g p.o. oder 2 x 0,3 g i.v.	-
Levofloxacin	1 x 0,5 g p.o. oder 1 x 0,5 i.v.	2 x 0,5 g p.o. oder 2 x 0,5 g i.v.
Moxifloxacin	1 x 0,4 g p.o. oder 1 x 0,4 g i.v.	-
Norfloxacin	-	-	2 x 0,4 g p.o.
Aminoglykoside	Standard-dosierung*	Hohe Dosierung*	Unkomplizierte Harnwegsinfektionen§	Bemerkungen		ABS in Gießen
Amikacin ↯	1 x 25-30 mg/kg i.v.	-		Die Dosierungsangaben gelten nur für die Kombinationstherapie von Aminoglykosid mit einem weiteren empfindlich getesteten Antibiotikum (Ausnahme: Harnwegsinfektionen durch Gram-negative Erreger).	In Deutschland empfohlene Höchstdosis gemäß Zulassung 1,5 g/Tag!
Gentamicin ↯	1 x 6-7 mg/kg i.v.	-			In Deutschland empfohlene Höchstdosis gemäß Zulassung 6 mg/kg KG i.v. innerhalb von 24h
Tobramycin ↯	1 x 6-7 mg/kg i.v.	-
Glykopeptide/ Lipoglykopeptide	Standard-dosierung*	Hohe Dosierung*	Unkomplizierte Harnwegsinfektionen§	Bemerkungen		ABS in Gießen
Dalbavancin	1x 1,5 g i.v. als einmalige Anwendung oder 1 x 1 g i.v. über 30 min (Tag 1), gefolgt 1 x 0,5 g i.v. über 30 min an Tag 8
Oritavancin	1,2 g i.v. als Einmalgabe über 3 Stunden
Teicoplanin	1 x 0,4 g i.v.	1 x 0,8 g i.v. oder 2 x 0,4 g i.v.
Telavancin	1 x 10 mg/kg i.v. über 1 Stunde
Vancomycin	4 x 0,5 g i.v. oder 2 x 1 g i.v. oder 1 x 2 g als kontinuierliche Infusion			Basierend auf Körpergewicht, Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) empfohlen!		Vancomycin i.v. 2 x 15-20 mg/kg/KG Talspiegel direkt vor nächster Gabe 15-20 mg/l
Makrolide, Lincosamide	Standard-dosierung*	Hohe Dosierung*	Unkomplizierte Harnwegsinfektionen§	Bemerkungen		ABS in Gießen
Azithromycin	1 x 0,5 g p.o. oder 1 x 0,5 g i.v.	-		Gonorrhoe: 2 g p.o. als Einmalgabe		Gonorrhoe: zusammen mit 1-2 g Ceftriaxon Azithromycin 1,5 g als einmalgabe genug
Clarithromycin	2 x 0,25 g p.o.	2 x 0,5 g p.o.
Erythromycin	2-4 x 0,5 g p.o. oder 2-4 x 0,5 g i.v.	4 x 1 g p.o. oder 4 x 1 g i.v.
Clindamycin ↯	2 x 0,3 g p.o. oder 3 x 0,6 g i.v.	4 x 0,3 g p.o. oder 3 x 0,9 g i.v.		Höchstdosis: 4,8 g i.v., aufgeteilt in 2 - 4 Einzelgaben. Die Standard- und die hohe Dosis für i.v./p.o. Anwendung sind nicht bioäquivalent und werden z. Zt. durch EUCAST überarbeitet.		Standarddosierung 3 x 0,6 g i.v. oder oral Hohe Dosierung in der Regel Clindamycin 3 x 0,9 g i.v. Clindamycin 4 x 0,6 g oral
Tetrazykline	Standard-dosierung*	Hohe Dosierung*	Unkomplizierte Harnwegsinfektionen§	Bemerkungen		ABS in Gießen
Doxycyclin	1 x 0,1 g p.o.	1 x 0,2 g p.o.		Hohe Dosis 0,3 g/Tag bei Therapie der Syphilis
Minocyclin	2 x 0,1 g p.o.	-
Tetracyclin	4 x 0,25 g p.o.	4 x 0,5 g p.o.
Tigecyclin	100 mg Loading Dose, danach 50 mg i.v. alle 12 h	-				Regeldosierung: Tigecyclin 100 mg Startdosis, dann 100mg Erhaltungstherapie alle 12h i.v.
Oxazolidinone	Standard-dosierung*	Hohe Dosierung*	Unkomplizierte Harnwegsinfektionen§	Bemerkungen		ABS in Gießen
Linezolid	2 x 0,6 g p.o. oder 2 x 0,6 g i.v.	-				siehe: SOP prolongierte Gabe und Spiegel-bestimmung (TDM)
Tedizolid	1 x 0,2 g p.o. oder 1 x 0,2 g i.v.	-
weitere Substanzen	Standard-dosierung*	Hohe Dosierung*	Unkomplizierte Harnwegsinfektionen§	Bemerkungen		ABS in Gießen
Chloramphenicol	4 x 1 g p.o. oder 4 x 1 g i.v.	4 x 2 g p.o. oder 4 x 2 g i.v.		Neisseria meningitidis: hohe Dosierung!
Colistin	2 x 4,5 MU i.v. mit einer Loading Dose von 9 MU	-		Höchstdosis 3 x 4 MU i.v. nur in Ausnahmefällen!
Daptomycin	1 x 4 mg/kg i.v.	1 x 6 mg/kg i.v.				Dosierung: Daptomycin 8-12 mg/kg/KG i.v. Infektiologischens Konsil angeraten
Fosfomycin i.v. ↯	3 x 4 g i.v.	3 x 8 g i.v.		Zugelassene Höchstdosis 20 g i.v. (in 2 - 3 Einzeldosen)
Fosfomycin p.o.	-	-	1 x 3 g p.o. als Einzelgabe	nur für unkomplizierte Harnwegsinfektionen		- nur bei Frauen > 12 Jahre zugelassen - möglich beiFrauen älter 65 Jahre vertretbar an 2 (-3) aufeinander folgende Tagen
Fusidinsäure	2 x 0,5 g p.o. oder 2 x 0,5 g i.v.	3 x 0,5 g p.o. oder 3 x 0.5 g i.v.		In Deutschland derzeit nur Zulassungen für die lokale Anwendung.
Metronidazol	3 x 0,4 g p.o. oder 3 x 0,4 g i.v.	3 x 0,5 g p.o. oder 3 x 0,5 g i.v.		Höchstdosis 2 g p.o./i.v.
Nitrofurantoin	-	-	3 - 4 x 50 - 100 mg p.o.	nur für unkomplizierte Harnwegsinfektionen; Dosierung ist abhängig von der Formulierung		Nitrofurantoin 4 x 50 mg pro Tag oral oder Nitrofurantoin RT 2 x 100 mg pro Tag oral (retard)
Nitroxolin	-	-	3 x 0,25 g p.o.	nur für unkomplizierte Harnwegsinfektionen
Rifampicin	1 x 0,6 g p.o. oder 1 x 0,6 g i.v.	2 x 0,6 g p.o. oder 2 x 0,6 g i.v.		Orale Applikation bei Indikation Tuberkulosetherapie mit geringerer Tagesdosis (450-600 mg/Tag).
Spectinomycin	1 x 2 g i.m.	-		In Deutschland derzeit keine Zulassung mehr.
Trimethoprim ↯		-	2 x 0,16 g p.o.	Nur für unkomplizierte Harnwegsinfektionen! In Deutschland stehen 50 mg, 100 mg, 150 mg und 200 mg Tabletten zur Verfügung. Höchstdosis 2 x 0,2 g p.o.
Trimethoprim-Sulfamethoxazol (Cotrimoxazol)	2 x (160 mg Trimethoprim + 800 mg Sulfamethoxazol) p.o. oder i.v.	2 x (240 mg Trimethoprim + 1200 mg Sulfamethoxazol) p.o. oder i.v.	2 x (160 mg Trimethoprim + 800 mg Sulfamethoxazol) p.o. oder i.v.	In Deutschland sind 480 mg und 960 mg Präparate erhältlich. Als hohe Dosierung kann auch 3 x (160 mg Trimethoprim + 800 mg Sulfamethoxazol) p.o. oder i.v. eingesetzt werden.		Pneumocystis Pneumonie: Körpergewicht dividiert durch 4 entspricht der Anzahl der Ampullen (400/80) verteilt auf 3 Tagesdosen. Infektiologisches Konsil bei Stenotrophomonas und Nocardien
Anmerkungen: *Dosierung pro Tag für Erwachsene ohne Therapie-modifizierende Faktoren ↯ CAVE: Bei den markierten Antibiotika ist in Deutschland auch eine niedrigere Dosis als die von der EUCAST angegebene Standarddosierung zugelassen. Höchstdosis: Die in Deutschland zugelassene Höchstdosis bezieht sich nur auf bestimmte Indikationen und Präparate; im Einzelfall ist die Fachinformation zu konsultieren). Sofern die in Deutschland zugelassene Höchstdosis niedriger ist als die hohe Dosierung von EUCAST, ist dies rot markiert. § Unkomplizierte Harnwegsinfektionen: akute, sporadische oder wiederkehrende untere Harnwegsinfektionen (unkomplizierte Zystitis) in Patienten ohne bekannte relevante anatomische oder funktionale Anomalitäten innerhalb des Harntrakts oder Komorbiditäten. Modifiziert nach EUCAST dosages/clinical breakpoints, Version 10.0, http://www.eucast.org/clinical_breakpoints/