02.08. Sequenztherapie mit Antiinfektiva

Empfehlungen für eine Sequenztherapie mit Antiinfektiva

Definition der Sequenztherapie: Unter einer Sequenztherapie versteht man die orale Fortführung einer initial parenteral begonnenen Antiinfektiva-Therapie. Die oralen Präparate müssen dabei nicht wirkstoffidentisch sein, sollten aber ein mit dem parenteralen Präparat vergleichbares Wirkspektrum abdecken. Kriterien für eine Sequenztherapie: bei Infektionen mit Indikation zur primär parenteralen Therapie nach Ansprechen der parenteralen Therapie (ab dem 4. Behandlungstag möglich) orale Applikation von Tabletten beim Patienten möglich gastrointestinale Resorption nicht beeinträchtigt gute Compliance des Patienten geeignetes orales Antibiotikum (hohe Bioverfügbarkeit) in der Regel nicht indiziert bei speziellen Infektionen: - Staph.aureus- oder Pseudomonas-Bakteriämie - schwere Infektionen bei neutropenischen Patienten Cefuroximaxetil, Sultamicillin (Unacid PD oral ®) sind in der Regel nicht als orale Therapie geeignet; Flucloxacillin in Ausnahmefällen (üblicherweise nur in hoher Dosierung) Vorteile einer Sequenztherapie: kürzere Liegedauer peripher oder zentral liegender Gefäßzugänge → geringeres Risiko von Katheterinfektionen weniger Arbeitsaufwand für das Pflegepersonal schnellere Mobilisation des Patienten Verkürzung des stationären Aufenthaltes in der Regel deutlich niedrigere Tagestherapiekosten Bei Fragen zur Sequenztherapie (z.B. nicht gelistete Medikamente): Infektiologisches Konsil (Tel. 57066 bzw. Rufdienst über Pforte)
Wirkstoff i.v.	Dosierung i.v. (GFR >30ml/min)	Wirkstoff p.o.	Dosierung oral	Bemerkung
Penicillin G 2-10 Mio IE	2-6 x 2-10 Mio IE (je nach Schwere der Infektion)	Penicillin V 1,5 Mega	3 (-6) x 1,5 Mega
Ampicillin 2/5g i.v.	3-4 x 2g; bei schweren Infektionen 2-4 x 5g/d über 30min.	Amoxicillin 1000mg	3 x 1g
Ampicillin/Sulbactam 1,5/3g i.v.	3 x 3g max. 12 g/d über 30min	Amoxicillin/Clavulansäure 875/125mg	3 x 875/125mg	NICHT auf Sultamicillin (Unacid PD oral) oralisieren
Azithromycin 500mg i.v	1 x 500mg	Azithromycin 250mg	wie i.v.
Cefazolin 1/2g i.v.	3 x 2 g über 30-120 min	Cephalexin 1g	3 x 1g
Cefotaxim 0,5/1/2g i.v.	3 x 2 g max. 12g/d	Cefpodoxim 200mg	2 x 200mg
Ciprofloxacin 200/400 mg i.v.	2-3 x 400mg über 30-60min	Ciprofloxacin 500/750mg	für 2 x 400mg iv: = 2 x 500mg für 3 x 400mg iv: = 2 x 750mg	cave: p.o. nicht gleich-zeitig mit Ca, Mg, Fe
Clarithromycin 500mg i.v.	2 x 500mg über 30-60min	Clarithromycin 250/500mg	wie i.v.	cave: Interaktionen
Clindamycin 300/600/900mg i.v.	3 x 600mg max. bis zu 4,8g/d	Clindamycin 150/300/600mg	3 x 600mg
Cotrimoxazol 480mg i.v.	2 x 960mg bei PcP: bis 4,8g/d	Cotrim forte 960mg	2 x 1 Tbl = 2 x 960mg
Doxycyclin 100mg i.v.	1 x 200mg	Doxycyclin 100mg	wie i.v.
Levofloxacin 250/500mg i.v.	2 x 500mg	Levofloxacin 250/500mg	wie i.v.	cave: p.o. nicht gleich-zeitig mit Ca, Mg, Fe
Linezolid 600mg i.v.	2 x 600mg	Linezolid 600mg	wie i.v.	cave: wöchentliche Blutbild-Kontrolle (Zytopenie)
Metronidazol 500mg i.v.	3 x 500mg	Metronidazol 400mg	3 x 400mg
Moxifloxacin 400mg i.v.	1 x 400mg über 60min	Moxifloxacin 400mg	wie i.v.	cave: p.o. nicht gleich-zeitig mit Ca, Mg, Fe
Rifampicin 300/600mg i.v.	1 x 8 – 12 mg/kg KG (450-900mg)	Rifampicin 150/300/600mg	wie i.v.	cave: Interaktionen
Fluconazol 100/200/400mg i.v.	1 x 200 - 400mg max. 800mg/d	Fluconazol 200mg	wie i.v.	Dosierung abhängig von Indikation + Schwere der Infektion
Posaconazol 300mg i.v.	initial 2 x 300 mg am 1. Tag dann: 1 x 300 mg/d	Posaconazol 100mg	wie i.v.	cave: Suspension nicht bioäquivalent mit Tbl; Resorption wird mit fetthaltiger Mahlzeit erhöht
Voriconazol 200mg i.v.	initial 2 x 6 mg/kg KG an Tag 1; dann: 2 x 4mg/kg KG	Voriconazol 50/200mg	initial: 2 x 400mg dann: 2 x 200mg	cave: Gabe 1 h vor oder 1 h nach einer Mahlzeit. Spiegelbestimmung durchführen (mit fettreicher Nahrung reduziert)
Isavuconazol 200mg i.v.	initial 3 x 200mg/d an Tag 1+2; dann: 1 x 200mg/d	Isavuconazol 200mg	wie i.v.	i.v. deutlich teurer als Tbl