02.03. Infektiöse Endokarditis - IE

Hausinterne Kurzleitlinie zur Infektiösen Endokarditis (IE)

Vorgehen/Diagnose bei Verdacht auf eine Endokarditis

Abnahme von 3x2 Blutkulturen, falls vorhanden: Mikrobiologie externer Krankenhäuser einholen
Transösophageale Echokardiographie

Diagnosekriterien:

Gemäß modifizierten Duke Criteria 2023 (Fowler et al; Clin Inf Dis, 2023)

Gesichert: 1 pathologisches Kriterium oder von den klinischen Kriterien: 2 Major oder 1 Major + 3 Minor oder 5 Minorkriterien

Möglich: 1 Major + 1 Minor, 3 Minor

Ausgeschlossen: bestätigte andere Diagnose, fehlender erneuter Nachweis ohne antibiotische Therapie nach max. 4 Tagen antibiotischer Therapie, fehlender pathologischer oder makroskopischer Nachweis nach max. 4 Tagen antibiotischer Therapie

Pathologische Kriterien
Histopathologisch	Nachweis einer aktiven Endokarditis an/auf explantierter Klappe/prothet. Material
Mikrobiologisch	Nachweis von Erregern auf Klappe/prothet. Material
Klinische Major Kriterien
	Blutkultur	PCR/Serologie
Mikrobiologisch	Nachweis typischer Erreger aus mind. 2 verschiedenen Blutklturen oder Nachweis nicht-typischer Erreger aus mind. 3 verschiedenen Blutkulturen	Pos. PCR für Coxiella burnetii, Bartonella spp oder Tropheryma whipplei aus dem Blut oder Coxiella burnetii Phase I IgG > 1:800 oder Indirekter Immunfluoreszenz-Test für Bartonella henselae/quintana > 1:800
Bildgebung*	TEE oder kardiales CT mit Vegetation, valvuläre Perforation/Aneurysma, Abszess, Pseudoaneurysma oder intrakardiale Fistel oder signifikante neue valvuläre Regurgitation echokardiographisch oder neue partielle Dehiszenz einer Klappenprothese	PET-CT: abnormale metabolische Aktivität an Klappen/Fremdmaterial/CIED
Chirurgische Evidenz	makroskopischer Nachweis von Vegetation, Abszess, Klappendestruktion oder Dehiszenz von Klappenprothesen
* TEE als wichtigste Modalität, komplementär: kardiales CT mit Vorteil bei Pseudoaneurysma oder Abszess, PET-CT mit Vorteil bei Klappen-/Gefäßprothesen und angeborenen Herzfehlern
Klinische Minorkriterien: Prädisposition: durchgemachte Endokarditis, Klappenprothese, Protheseneingriff, angeborener Herzfehler, > milde Regurgitation oder Stenose, „endovascular intracardiac implantable electronic devices“ (CIED), hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie, iv Drogenabusus Fieber > 38˚C Vaskuläre Phänomene, Hinweis auf Embolien, zerebrale oder splenische Abszesse, mykotisches Aneurysma, Janeway Läsionen, purulente Purpura Immunologische Phänomene: Osler Knoten, Roth spots, Immun-Komplex Glomerulonephritis Mikrobiologisch: Positive Blutkultur nicht zutreffend bei Major (typischer Errger), typischer Erregernachweis von sterilem Ort ausserhalb des Herzens Bildgebend: Nachweis im PET-CT binnen 3 Monaten nach Einbringung von Prothesen (Klappe, Gefäß, CIED) Auskultation: neues Vitium
Empirische Therapie bei Endokarditis
Empirische Therapie – Anpassen nach Erhalt der Mikrobiologie, bzw. infektiolog. Konsil falls Blutkulturen ohne Wachstum bleiben
Indikation	Empirische Therapie	Anmerkung
Nativklappe	Ampicillin/Sulbactam 3g alle 6h iv	Anpassen an Nierenfunktion, prolongierte Gabe über 3-4h
Nativklappe	Penicillinallergie (Allergie vom Soforttyp): Vancomycin + Gentamicin (1x/Tag)	Dosierung gemäss ABS-Richtlinien – beachte Ladedosis + Talspiegelkontrolle (Vancomycin) und Nierenfunktion
Klappenprothese < 12 Monate nach Operation	Vancomycin + Gentamicin (1x/Tag) +/- Rifampicin 450-600mg 2x/d iv oder po	Dosierung gemäss ABS-Richtlinien – beachte Ladedosis + Talspiegelkontrolle (Vancomycin) und Nierenfunktion Rifampicin: Medikamenteninteraktionen beachten
Klappenprothese > 12 Monate nach Operation	Ampicillin/Sulbactam 3g alle 6h iv Penicillinallergie: s. Nativklappe	Anpassen an Nierenfunktion
Bestätigte Endokarditis: Anmeldung Endokarditisboard (Montag, 15:30 Uhr), sowie infektiologisches Konsil und kardiologische Besprechung im Heart-Team (täglich 16:00)

Definitive Therapie bei Endokarditis
*Staphylococcus aureus* (MSSA/MSSE)
Indikation	Antibiotische Therapie	Anmerkung
Nativklappe (Dauer 4 Wochen)	Flucloxacillin 6x2g oder 3x4g (prolongierte Gabe über 3-4h) iv	Anpassen an Nierenfunktion und Albuminwert gemäß ABS Richtlinie
	Penicillinallergie (Allergie vom Soforttyp): Vancomycin Alternativ: Daptomycin 10mg/kg iv 1x/d kombiniert mit 2. Antibiotikum Andere Allergie: Cefazolin 3x2g (prolongierte Gabe über 3-4h) iv	Vancomycin-Dosierung + Talspiegelkontrolle gemäß ABS-Richtlinien – beachte Ladedosis und Nierenfunktion
Klappenprothese (Dauer 6 Wochen)	Flucloxacillin + Rifampicin 450-600mg 2x/d iv oder po	Vancomycin-Dosierung + Talspiegelkontrolle gemäß ABS-Richtlinien – beachte Ladedosis und Nierenfunktion Rifampicin: Medikamenteninteraktionen beachten
	Penicillinallergie (Allergie vom Soforttyp): Vancomycin + Rifampicin 450-600mg 2x/d iv oder po Andere Allergie: Cefazolin 3x2g iv + Rifampicin 450-600mg 2x/d iv oder po
*Methicillin-resistente Staphylococcus* spp.**
Nativklappe (Dauer 4 Wochen)	Vancomycin Alternativ: Daptomycin 10mg/kg 1x/d kombiniert mit 2. Antibiotikum	Vancomycin-Dosierung + Talspiegelkontrolle gemäß ABS-Richtlinien – beachte Ladedosis und Nierenfunktion
Klappenprothese (Dauer 6 Wochen)	Vancomycin + Rifampicin 450-600mg 2x/d iv oder po	Vancomycin-Dosierung + Talspiegelkontrolle gemäß ABS-Richtlinien – beachte Ladedosis und Nierenfunktion
*Streptococcus* spp. – Dauer: 2-6 Wochen
Indikation	Antibiotische Therapie	Anmerkung
Penicillin sensibel ≤ 0,125 mg/L
Nativklappe	Ceftriaxon 1x2g iv/Tag oder Penicillin 12-18 Mio U/Tag in 4-6 Gaben oder Ampicillin 8-12 g iv in 4–6 Gaben Dauer: je 4 Wochen oder Penicillin oder Ampicillin oder Ceftriaxon wie oben + Gentamicin 3 mg/kg/Tag Dauer: 2 Wochen	Anpassen an Nierenfunktion Cave Gentamicin: Nephrotoxizität (insbesondere bei eingeschränkter Nierenfunktion und Alter > 60 Jahre) + Ototoxizität + Talspiegelkontrolle
	Penicillinallergie (Allergie vom Soforttyp): Vancomycin 2. Alternative: Daptomycin 10mg/kg iv 1x/d kombiniert mit 2. Antibiotikum Andere Allergie: Cefazolin 3x2g iv Dauer: je 4 Wochen	Vancomycin-Dosierung + Talspiegelkontrolle gemäß ABS-Richtlinien – beachte Ladedosis und Nierenfunktion
Klappenprothese	Penicillin 12-18 Mio U/Tag in 4-6 Gaben *oder* Ampicillin 8-12 g iv in 4–6 Gaben *oder* Ceftriaxon 1x2g iv Dauer: 6 Wochen	Vancomycin + Gentamicin-Dosierung + Talspiegelkontrolle gemäß ABS-Richtlinien – beachte Ladedosis und Nierenfunktion
Penicillin intermediär 0,25-2 mg/L
Nativklappe (Dauer 4 Wochen) + Klappenprothese (Dauer 6 Wochen)	Ceftriaxon 1x2g iv/Tag *oder* Penicillin 24 Mio U/Tag in 4-6 Gaben *oder* Ampicillin 6x2g i.v. in 4–6 Gaben *oder* Ceftriaxon 1x2g iv/Tag mit Gentamicin 3 mg/kg Dauer 2 Wochen	Anpassen an Nierenfunktion Cave Gentamicin: Nephrotoxizität (insbesondere bei eingeschränkter Nierenfunktion und Alter > 60 Jahre) + Ototoxizität + Talspiegelkontrolle
Penicillin resistent
Nativklappe (Dauer 4 Wochen) + Klappenprothese (Dauer 6 Wochen)	Ceftriaxon 1x2g iv/Tag (Dauer je 4 Wochen) oder Ampicillin 6x2g i.v. in 4–6 Gaben
*Enterococcus* spp.
Indikation	Antibiotische Therapie	Anmerkung
Nativ- und Prothesenklappe	Ampicillin 6x2g iv + Ceftriaxon 2x2g iv/Tag 4-6 Wochen	für *E. faecalis*
	*E. faecium* bzw. Penicillin-Resistenz oder Penicillin-Allergie
	Vancomycin i.v. x 6 Wochen + Gentamicin (1x/Tag) iv 2 Wochen	Vancomycin + Gentamicin-Dosierung + Talspiegelkontrolle gemäß ABS-Richtlinien – beachte Ladedosis und Nierenfunktion
Oralisierung: nach Besprechung im Endokarditis-Board
Bei akuten Fragen wenden Sie sich an den Dienstarzt der Infektiologie unter -59241 oder an die Pforte 52900, Außerdem haben Sie die Möglichkeit einer Fallanmeldung für das Endokarditisboard (immer montags 15:30 Uhr) über MEONA.
erstellt: U. Matt /		freigegeben: ABS-Board 10+11/2023

Hausinterne Kurzleitlinie zur Infektiösen Endokarditis (IE)

Vorgehen/Diagnose bei Verdacht auf eine Endokarditis

Empirische Therapie bei Endokarditis