02.11. SOP: prolongierte Gabe und Spiegelbestimmung (TDM)

SOP Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) für schwerkranke Intensivpatienten mit kontinuierlicher Antibiotikainfusion

(nur bei sept. Schock, Adipositas, Volumenverschiebung, Niereninsuffizienz/Dialyse, Erreger mit hoher MHK oder infektiologischer Empfehlung)

Spiegelbestimmung:

Voraussetzung kontinuierliche Infusion über 24 h
bei instabilen Patienten oder Dosisanpassung täglich, sonst 2x wöchentlich
ab 24 h nach Beginn der kontinuierlichen Infusion (Erreichen des steady state Css)
Anforderung über Lauris
NUR werktags zwischen 5:00 – 7:00 Uhr
Serum auf EISWASSER ins Zentrallabor
Ergebnis/Dosisanpassung mit Infektiologischem Rufdienst (DECT 59241) oder Apotheke DECT 44212 bzw. 58555 besprechen
Perfusor bei Transport weiterlaufen lassen!!!
Perfusorwechsel unmittelbar nach Leerlaufen der Spritze!!!

Laufraten der Perfusoren (direkt im Anschluss an die loading dose LD):

Piperacillin/Tazobactam (LD 4,5 g in 50ml NaCl 0,9% über 30 min, direkt anschließend Perfusorspritze 4,5 g in 50 ml NaCl 0,9%)
Tagesdosis (mg)	Laufrate (ml/h)	Wechsel nach
4500	2,1	24 h
9000	4,2	12 h
13500	6,3	8 h
18000	8,4	6 h
22500	10,5	5 h

Meropenem (LD 1g in 50ml NaCl 0,9% über 30 min, direkt anschließend Perfusorspritze 1g in 50 ml NaCl 0,9%)
Tagesdosis (mg)	Laufrate (ml/h)	Wechsel nach
500	1,1	24 h
1000	2,1	24 h
1500	3,2	16 h
2000	4,2	12 h
3000	6,3	8 h
4000	8,4	6 h
5000	10,4	4,8 h
6000	12,5	4 h

Ceftazidim und Cefepim (LD 2g in 50 ml NaCl 0,9% über 30 min, direkt anschließend Perfusorspritze 2g in 50 ml NaCl 0,9%)
Tagesdosis (mg)	Laufrate (ml/h)	Wechsel nach
1000	1,05	24 h
1500	1,6	24 h
2000	2,1	24 h
3000	3,15	16 h
4000	4,2	12 h
5000	5,2	9,5 h
6000	6,25	8 h
8000	8,3	6 h

Linezolid (LD 300mg über 60 min; direkt anschließend kontinuierl. Infusion initial 1200mg/24h)
Tagesdosis (mg)	Laufrate (ml/h)	Wechsel nach
600	12,5	24 h
1200	25	12 h
1400	29,2	10,5 h
1600	33,3	9 h
1800	37,5	8 h
2000	42,7	7,5 h
2200	45,9	6,5
2400	50	6 h

Zielspiegel bei kontinuierlicher Infusion von Beta-Lactam-Antibiotika und Linezolid
	Piperacllin/Tazobactam	Meropenem	Ceftazidim	Cefepim	Linezolid
Loading Dose	4,5 g über 30 min	0,5g bzw. 1g über 30min	2g über 30 min	2g über 30 min	300 mg über 60 min
Initiale Tagesdosis	GFR >20ml/min 13,5 g GFR <20 ml/min 9g	GFR>30ml/min 3g (6g) GFR<30ml/min 1g (2g) GFR<10ml/min 0,5(1g)	GFR>50ml/min 6g GFR 30-50ml/min 4g GFR 10-30ml/min 2g GFR<10ml/min 1g	GFR>50ml/min 6g GFR 30-50ml/min 4g GFR 10-30ml/min 2g GFR<10ml/min 1g	1200 mg
Protein-Bindung (PB)	20%	2%	<10%	20%	30%
Zielspiegel (4-fache Erreger - MHK)	MHK≤4 20 MHK≤8 40 MHK≤16 bzw unbekannt 80	MHK≤ 2 10 MHK≤4 20 MHK≤8 bzw unbekannt 40	MHK≤2 10 MHK≤4 20 MHK≤8 bzw unbekannt 40	MHK≤2 10 MHK≤4 20	MHK<1 5-6 MHK=2 7-10 MHK>2 nur nach RS Infektio
Haltbarkeit Perfusor (Heidenheim)	4,5g in 50 ml Aqua 24 h bei RT	1g in 50 ml NaCl 0,9% 18 h bei RT	2g in 50 ml NaCl 0,9% 24 h bei RT	2g in 50 ml NaCl 0,9% 24 h bei RT	24 h bei RT
Css nach	6 h (12-24h)	6 h (12-24h)	12 h (24h)	12 h (24)	24h
Startdosis (SD) bei Niereninsuffizienz (GFR <)	<40 ml/min 13,5g <20ml/min 9g	<50ml/min 2/3 SD <25ml/min 1/3 SD <10ml/min 1/6 SD	<50ml/min 4g/die <30ml/min 2g/die <15ml/min 1g/die	<50ml/min 4g/die <30ml/min 2g/die <15ml/min 1g/die
Dosisanpassung des laufenden Perfusors: Dosisrate neu (mg/h) = Dosisrate aktuell (mg/h) x Ziel-Konzentration / Ist-Konzentration Bei sehr hohen Spiegeln Perfusor ggf. einige Stunden pausieren bzw. erst nach erneuter Spiegelkontrolle wieder ansetzen Css = Wirkstoffkonzentration im steady-state; Angaben in Klammern bei Patienten mit Niereninsuffizienz Zielspiegel in Anlehnung an TARGET-Studie (Hagel et al. Intensive Care Medicine, 2022 )
erstellt: S. Sann-Kehl			Freigabe: ABS-Board 01/2024

Therapeutisches Drug-monitoring (TDM) für Vancomycin-Dauerperfusor
bei instabilen Patienten oder Dosisanpassung täglich, sonst 3x/Woche ab 24h nach Beginn der kontinuierlichen Infusion möglich (steady state) Anforderung über Lauris Perfusor bei Transport weiterlaufen lassen! Perfusorwechsel unmittelbar nach Leerlaufen der Spritze! Zielspiegel im steady-state : 17,5 – 22,5 mg/l , bei kritisch Kranken (oder MHK=1) 25-27,5 mg/l Merke: bei MHK = 2 ist Vancomycin nicht Mittel der Wahl!
Vancomycin-Dosisberechnung
Loading dose: 20 mg/kg KG (aktuelles KG) über 90-120 min, max 2g (kritisch Kranke 30 mg/kg KG, max 3g über 180 min) Erhaltungsdosis (mit idealem KG bzw. KG adj): 30 mg/kg KG/Tag - Kontinuierliche Infusion direkt nach loading dose: =>1g Vanco in 20 ml Aqua lösen, mit NaCl zu 50ml in Perfusorspritze verdünnen (20mg/ml) - Reste nach 24 h verwerfen! - Bei bereits eingeschränkter Nierenfunktion initiale Dosisreduktion der Erhaltungsdosis!
Tagesdosis (mg)	Flussrate (ml/h)
500	1,1	Rest nach 24h verwerfen!
750	1,6	Rest nach 24h verwerfen!
1000	2,1
1250	2,6
1500	3,2
1750	3,7
2000	4,2
2500	5,2
3000	6,25
Initiale Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz
- Loading dose: 20 mg/kg KG (aktuelles KG) über 90-120 min, max 2g - initiale (!) Erhaltungs-Tagesdosen für steady-state –Zielspiegel 20-25 mg/l bei aktueller Crea-Cl in ml/min (nach Cockroft-Gault): Crea-Cl = 60 => 1250 – 1750 mg/Tag Crea-Cl = 50 => 1000 – 1500 mg/Tag Crea-Cl = 40 => 750 – 1250 mg/Tag Crea-Cl = 30 => 500 – 1000 mg/Tag Crea-Cl = 20 => 500 – 750 mg/Tag => nach 24-48h erste Spiegelbestimmung und ggf. Dosisanpassung!!! (je nach Crea-Cl Erreichen des steady-state-Spiegels erst nach 2-5 d)
Dosisanpassung nach Spiegelbestimmung
Dosisrategewünscht (ml/h) = Dosisrateaktuell (ml/h) x Konzentrationgewünscht (mg/l) / Konzentrationaktuell (mg/l) - Bei deutlich zu hohem Spiegel Perfusor pausieren, bei deutlich zu niedrigem Spiegel zusätzliche Bolus-Gabe
Fehlerquellen: pausierte Infusion für Transport, falscher Zeitpunkt der Blutentnahme, Abnahme aus falschem ZVK-Schenkel