02.13.03 Gentamicin, Tobramicin und Amikacin

Empfehlung initiale Dosierung von Gentamicin und Tobramicin
!!! Merke: 1 x tägliche Gabe (anders als in der Fachinfo beschrieben) !!! Dosierung nach kg Körpergewicht (bei Übergewicht das adjustierte KG verwenden www.manuelsweb.com/IBW.htm) !!!
Für Endokarditis	1 x 3mg/kg KG Gentamicin oder Tobramicin
Bei schweren Infektionen	1 x 4-5mg/kg KG Gentamicin oder Tobramicin
Bei schwerer Infektion mit Pseudomonas aeruginosa oder Acinetobacter baumannii	bis 1 x 6 mg/kg KG (max 480 mg)
Initiale Dosierung bei Niereninsuffizienz nach GFR:
GFR 10-50 ml/min	Dosis nach kg KG alle 48 h
GFR < 10 ml/min	Dosis 1-2 mg/kg KG alle 48-72 h
Bei Hämodialyse	1-1,5 mg/kg KG jeweils an Dialysetagen NACH der Dialyse bzw. nach Spiegelkontrolle
ABER: Folgedosis erst wenn Talspiegel < 1mg/l
Spiegelkontrollen
Talspiegelkontrolle VOR der 3. Gabe, bei Niereninsuffizienz VOR der 2. Gabe; bei normaler Nierenfunktion 2 x wöchentlich, bei Niereninsuffizienz TÄGLICH! (Blutentnahme Talspiegel innerhalb 1 h VOR der nächsten Gabe!!!) Ziel-Talspiegel bei Einmalgabe < 1mg/l (Vermeidung Oto- und Nephrotoxizität) Wichtig: bei Kreatininanstieg Dosisanpassung bzw. Pausieren! CAVE: erhöhtes Risiko für Toxizität bei Kombination mit Vancomycin!!!
=>Bei Rückfragen zur Dosierung gerne DECT 44212 (Stationsapotheke E0)

Empfehlung initiale Dosierung von Amikacin

Dosierung nach kg Körpergewicht
bei Übergewicht unbedingt das adjustierte KG verwenden www.manuelsweb.com/IBW.htm)

Allg. Dosisempfehlung

1 x 15mg/kg Amikacin

Bei schweren Infektionen

1 x 20-30mg/kg Amikacin nach EUCAST

ABER: lt. Fachinfo maximal 1,5g/die =>Zieltalspiegel bei Patienten mit normaler Nierenfunktion und Einmalgabe <5mg/l

Initiale Dosierung bei Niereninsuffizienz nach GFR (lt uptodate):

GFR 40-60 ml/min

Dosis nach kg KG alle 36 h ODER 5-7,5mg/kg alle 12h

GFR 20-40 ml/min

Dosis nach kg KG alle 48 h ODER 5-7,5mg/kg alle 24h

GFR 10-20 ml/min

Dosis 10mg/kg alle 48 h

GFR < 10 ml/min

Dosis 7,5mg/kg alle 48h

ODER bei GFR <20ml/min

1x 5-7,5mg/kg jeweils nach Spiegel

Bei Hämodialyse

5-10 mg/kg jeweils an Dialysetagen NACH der Dialyse
bzw. nach Spiegelkontrolle

ABER: Folgedosis erst wenn Talspiegel VOR der Dialyse < 10mg/l)

bei kontinuierlichen Dialyseverfahren:

initial 1x7,5-10mg/kg KG, Erhaltungsdosis

7,5mg/kg KG alle 24-48h bzw. wenn Spiegel

<10 mg/l (lt. dosing.de)

Spiegelkontrollen:

Talspiegelkontrolle VOR der 3. Gabe, bei Niereninsuffizienz VOR der 2. Gabe;

bei normaler Nierenfunktion 2 x wöchentlich, bei Niereninsuffizienz TÄGLICH!

(Blutentnahme Talspiegel innerhalb 1 h VOR der nächsten Gabe!)

Wichtig: bei Kreatininanstieg Dosisanpassung bzw. Pausieren!

CAVE: erhöhtes Risiko für Toxizität bei Kombination mit Vancomycin!

=>Bei Rückfragen zur Dosierung gerne DECT 44212 (Stationsapotheke E0)